渡航手続資料書 武蔵工業大学　フィジー自然体験実習

東急ストリームライン�梶@マーケティング部　担当：寺阪　行　ＦＡＸ：03-3515-0130　　　　

*ローマ字のお名前は、正確に（旅券と同様に）お書き下さい。

ふりがな		ローマ字			男 女	未婚 既婚
氏名		Mr/Mrs/Miss
出発日	９月４日（木）	生年月日		（西暦　１９　　　年） 　　　　　月　　　　　日
ふりがな
現住所	〒	TEL　　　　　−　　　　　−
		FAX　　　　　−　　　　　−
渡航中の 国内連絡先	住所	TEL　　　　　―　　　　　　―
		FAX　　　　　−　　　　　　−
	氏名	本人との関係
勤務先　または 学校名		TEL ―　　　　　　−
	武蔵工業大学 学部 年
旅券番号	*必ずご記入下さい。	発行 年月日	（西暦　　　　　　年） 　　　　　　月　　　　日
海外旅行保険	加入する　　　　　　　　　　　　加入しない
	加入しない場合 その理由をご記入下さい。
お手数ですが、この渡航手続資料書は上記ご記入の上、パスポートコピーとともに、　　 月　　　日（　　　）必着にて東急ストリームラインあてにご郵送、またはＦＡＸして下さい。